TINJAUAN KHUSUS - Asuhan Kebidanan Intranatal dengan PEB

BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1    Dokumentasi Asuhan Kebidanan Intranatal dengan PEB

No Register                             : 320759

Hari/tanggal                             : Sabtu, 10 Desember 2011

Tempat Pengkajian                 : Ruang obstetric VK Ade Irma, RSUD

                                                 Sekarwangi

Waktu Pemberian Asuhan      : 18.30 WIB

Nama Pengkaji                       : Nourma Kurnia Fatmala

Kala I

I.        DATA SUBJEKTIF (S)

A.    Identitas

	Pasien	Suami Pasien
Nama Usia Pekerjaan Pendidikan Agama Golongan darah Suku Bangsa Alamat	Ny. R 38 tahun IRT SD Islam A Sunda	Tn. R 35 tahun Buruh SMU Islam Tidak tahu Sunda
	Kp. Cibatu Girang Rt. 01/15, Pancalikan Desa Sekarwangi

B.    Keluhan Utama                       :

Pasien mengatakan sedang hamil 9 bulan, ini kehamilan yangkedua, pasien merasakan mules yang teratur dan tidak hilang ketika di bawa berjalan sejak kemarin malam pukul 20.00WIB, pasien juga mengatakan sudah keluar lendir bercampur darah namun belum keluar air-air yang banyak dan tidak tertahan dari jalan lahir dan gerakan janin masih aktif dirasakan ibu hingga saat ini. Sejak kemarin pasien merasakan pusing yang terasa berat. Penglihatan masih jelas dan pasien terkadang merasakan nyeri pada ulu hati namun saat pengkajian pasien mengatakan tidak merasakan nyeri pada ulu hati.

C.   Riwayat kehamilan sekarang

1.    Status kehamilan  : G₂P₁A₀

2.    HPHT                    : 08-03-2011

3.    TP                         : 15-12-2011

4.    Usia kehamilan     : 39-40 minggu

5.    Gerakan janin       : masih dirasakan aktif dan sering

6.    Imunisasi TT         : 2x selama hamil

                                     TT1 pada tgl 16-8-2011

                                     TT2 pada tgl 29-11-2011

7.    Riwayat ANC        :

Pasien mengatakan memeriksakan kehamilannya sebanyak 7kali di bidan, hasil pemeriksaan terakhir bidan 1 hari yang lalu yaituusia kehamilan pasien sudah 9 bulan, bidan menganjurkan ibu untuk melahirkan di rumah sakit karena tekanan darah ibu tinggi, dan protein urine +2, dan usia ibu termasuk usia risiko tinggi serta kondisi janinnya baik.

8.    Penggunaan obat-obatan atau jamu-jamuan selama hamil :

Ibu mengatakan tidak mengkonsumsi jamu-jamuan, ibu hanya mengkonsumsi obat yang diberikan bidan, seperti tablet penambah darah.

D.   Riwayat Obstetri

Tahun	Usia kehamilan	Jenis persalinan	Penolong	Nifas	Anak
					Sex	BB	PB	Keadaan
2007	Aterm	Spontan	Bidan	Baik	P	3,5kg	50cm	Hidup
2011	Hamil ini

E.    Riwayat Kesehatan

-      Pasien mengatakan sedang menderita hipertensi sejak tanggal 25 November 2011 atau pada usia kehamilan 36-37 minggu

-   Tidak ada riwayat penyakit turunan seperti penyakit jantung, asma, DM,dll dalam keluarga pasien namun, ibu pasien menderita hipertensi

-        Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat keturunan kembar

-        Pasien tidak mempunyai alergi pada obat dan makanan tertentu selama ini

-        Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak mengalami nyeri saat BAK dan gejala2 yang menunjukkan infeksi saluran kemih

F.    Aktifitas Sehari – hari

1.    Nutrisi dan hidrasi

a)  Makan terakhir  : pukul 11.30 WIB dengan nasi+bakso, porsi makan : sedang (setengah mangkuk)

b)    Minum terakhir : pukul 18.00 WIB dengan teh manis setengah gelas

2.    Eliminasi

a)    BAK     : ibu mengatakan sering sekali BAK, volume : banyak, tidak ada keluhan, terakhir BAK pukul 17.00 WIB

b)    BAB     : ibu mengatakan terakhir BAB pagi tadi, tidak ada keluhan

3.    Istirahat dan tidur : Ibu mengatakan tadi malam ibu masih bisa tertidur nyenyak dan merasa cukup istirahat.

II.      DATA OBJEKTIF (O)

Data penanganan sebelumnya:

Pasien dirujuk oleh Bidan N pada tanggal 10 Desember 2011 pukul: 18.25WIB. Di rumah bidan, pasien datang untuk memeriksakan kehamilannya dengan keluhan merasakan mulas yang semakin sering, pusing berat yang tidak hilang setelah diistirahatkan, penglihatan masih jelas. Bidan melakukan pemeriksaan tekanan darah, hasilnya : TD : 180/100 mmHg, bidan lalu merujuk pasiennya ke  RSUD Sekarwangi dengan diagnosa sementara pre-eklampsia berat dan di rumah Bd. N pasien telah mendapatkan (meminum) nifedipine 1x10mg /sublingual pada pukul 16.00WIB.  

1.    Keadaan umum         : Baik

2.    Kesadaran                 : Compos Mentis

3.    Pemeriksaan tanda-tanda vital

a.    Tekanan darah    : 160/100 mmHg

b.    Nadi                     : 82 x/ menit

c.    Suhu                    : 37,2⁰C

d.    Pernafasan          : 21 x/menit

4.    Pemeriksaan fisik

a.    Kepala

1)    Mata

-      Sclera                 : putih

-      Konjungtiva         : merah muda

2)    Muka                         : tidak oedem, tidak pucat

b.    Payudara                         : Keadaan umum bersih, putting

                                         menonjol kiri dan kanan, ASI (+)

c.    Abdomen : tidak terdapat luka operasi, tidak ada striae

                  gravidarum

1)    TFU               : 28 cm

2)    Leopold

-      Leopold I   : bokong

-      Leopold II  : puki, bagian kecil janin sebelah kanan

-      Leopold III : kepala, sebagian besar sudah masuk PAP

-      Leopold IV: divergen

3)     Perlimaan      : 2/5

4)    DJJ                : 140x/menit, reguler

5)    His                 : 3x/10’/40”, kuat

6)    TBBJ             : 2635 gram

7)    Kandung kemih         : penuh

d.    Ekstremitas

1)    Atas   : tidak terdapat oedema, kuku jari tidak pucat

2)  Bawah: refleks patella +/+, oedema tungkai +/+, kuku jari tidak pucat, tidak ada varices

e.    Pemeriksaan Dalam

·         Vulva/vagina            : tidak ada varices dan tanda-tanda

                                  IMS, terdapat blood show

·         Portio                       : tipis, lunak

·         Pembukaan             : 7 cm

·         Ketuban                   : utuh

·         Presentasi                : kepala

·         Penurunan Kepala   : Station +1

·         Molase dan kaput    : tidak teraba

·         Bagian-bagian kecil : tidak teraba

·         UUK                         : UUK kiri depan

f.     Pemeriksaan Penunjang

Cek lab lengkap             :

1.    Hb                : 11,4 gr%

2.    Leukosit        : 7.100 mm³

3.    Trombosit     : 178.000 mm³

4.    Hematokrit   : 35%

5.    Gol. Darah   : A rhesus (+)

6.    Protein Urin  : +3

7.    GDS             : 78 mg/dl (nilai normal: <180)

8.    Ureum          : 16 mg/dl (nilai normal: 10-50)

9.    Creatinin       : 0,5 mg/dl (nilai normal: 0,5-0,9)

10.  SGOT          : 15 U/L (nilai normal: <21)

11.  SGPT           : 15 U/L (nilai normal: <29)

III.      ANALISA (A)

G₂P₁A₀ parturient aterm kala I fase aktif dengan keadaan ibu pre eklampsia berat. Janin tunggal hidup intrauterine dengan keadaan baik.

-diagnosa potensial: -ibu: Eklampsia

                                  -janin:  hipoksia intrauterine

IV.      PENATALAKSANAAN (P)

1.    Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa pembukaan sudah 7 cm, menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa ibu mengalami PEB dan membutuhkan penanganan segera untuk mengantisipasi terjadinya kejan à ibu dan keluarga paham dan menyetujui penanganan yang akan dilakukan

2.    Kolaborasi dengan dokter, advice dokter :

1.    Protap PEB

àsudah dilakukan pemasangan infus RL 100cc+ 10 cc MgSO₄ 40% habis dalam 15-30 menit (Loading Dose) 120gtt/menit di lengan kanan, pukul : 18.45 WIB

ànifedipine 1x10mg à sudah diberikan nifedipine 1x10mg/Sublingual pada pukul 16.00WIB

2.    Induksi persalinan

àDrip Oxytocin 5 IU à sudah dilakukan pemasangan infus RL 500cc+Oxytocyn 5 IU 8gtt/menit di lengan kiri, pukul : 18.50 WIB

à Obs kemajuan persalinan, tanda vital dan DJJ

2.      Memberitahu ibu untuk tidak mengedan sebelum pembukaan lengkapà ibu mengikuti anjuran, tidak mengedan

3.     Mengajarkan ibu teknik pernapasan untuk mengurangi nyeri saat ada his, menarik napas panjang melalui hidung dan mengeluarkannya melalui mulut à ibu mengulangi apa yang diajarkan        

4.      Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang mudah diserap seperti roti, biskuit dll dan minum, agar ibu memiliki tenaga yang cukup untuk mengedan jika pembukaan sudah lengkap à ibu mau minum teh manis ½ gelas

5.      Melakukan pain relief (back rub) untuk mengurangi nyeri saat his à ibu merasa nyaman

6.   Memberitahu pasien untuk tidak menahan BAK agar tidak menghambat penurunan bagian terendah janin à pasien mengerti

7.      Memberi dukungan dan semangat pada ibu

8.   Menyiapkan partus set, hecting set, obat-obatan, air DTT, Klorin 0,5% dan perlengkapan ibu serta bayi

9.      Melakukan pemantauan his, DJJ, TTV setiap ½ jam, à TD ibu tetap tinggi

KALA II, pukul: 19.25 WIB

  I.      SUBJEKTIF (S)

Ibu mengatakan ingin sekali mengedan sudah seperti mau BAB

  II.    OBJEKTIF (O)

1.    Keadaan umum         : baik

2.    Pemeriksaan tanda-tanda vital

a)    TD           : 160/100 mmHg

b)    N             : 81 x/menit

c)    R             : 20 x/menit

d)    S             : 37,0⁰C

3.    His     : 4x/10’/50” kuat

4.    DJJ    : 141x/menit, reguler

5.    Ekstremitas Atas       : lengan kanan terpasang infuse RL+ MgSO4, lengan kiri terpasang infus RL+oksitosin 5 IU

6.    Periksa dalam

a)    Vulva/vagina                   : tidak ada kelainan

b)    Portio                              : tidak teraba

c)    Pembukaan                    : 10 cm (lengkap)

d)    Ketuban                          : dilakukan amniotomi (19.25 WIB),

                                         warna air ket: jernih, bau:khas

e)    Presentasi                       : kepala

f)     Penurunan kepala          : hodge IV, ubun-ubun kecil : depan

g)    Molase dan kaput           : tidak teraba

 III.    ANALISA (A)

G₂P₁A₀ parturient aterm kala II dengan keadaan ibu PEB. Janin tunggal hidup intrauterine dengan keadaan baik.

-diagnosa potensial        : ibu: eklampsia

                                        Janin: hipoksia intrauterine

-Kebutuhan                    : -kolaborasi dengan dokter, advice dokter:

  tindakan vakumà advice dokter

  dilaksanakan

-kolaborasi dengan petugas perinatologi

 menyiapkan alat resusitasi BBL

IV.    PENATALAKSANAAN (P)

1   Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa pembukaan sudah lengkap, ibu diperbolehkan mengedan à ibu mulai mengedan

2      Memimpin ibu untuk mengedan saat ada his yang kuat selama 5 menità ibu mengedan kurang baik, tidak ada penurunan kepala (kemajuan persalinan lambat)

3    Memberitahu ibu untuk beristirahat saat tidak ada his, menganjurkan ibu untuk menarik napas panjang à ibu mengikuti anjuran

4      Memenuhi kebutuhan hidrasi ibu à ibu mau minum air putih setengah gelas

5      Memberikan dukungan dan pujian agar ibu tetap semangat

6     Bidan melakukan informed consent pada keluarga dan pasien untuk tindakan vakum à keluarga dan pasien menyetujui

7    Saat kepala terlihat di vulva, bidan melakukan episiotomi mediolateral untuk persiapan vakum

8      Bidan memasang cup vakum à pukul 19. 30 WIB cup vakum telah terpasang

9    Saat ibu ada his, memberitahu ibu untuk mengedan dengan kuat dan bidan melakukan penarikan cup vakum à Pukul  19.40 WIB Bayi lahir dengan EV, JK: P

10 Melakukan penilaian sekilas BBL à bayi langsung menangis warna kulit kemerahan, tangis kuat, terdapat kaput suksedaneum, gerak aktif, tidak ada kesulitan bernapas